新型号降糖药物治疗2型号糖尿病的临床实践指南

本文举例

永保，李舍予.BMJ短时间内力荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂治疗法2型号大肠病的病理实践简要》解读［J］. 中都国人医目下病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：复旦大学宝兴养老院

通信译者：李舍予，所长，学士学位研究生他的学生

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将近些年来，钠-组织化仓储蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）抗原拮抗剂作为两种新型号降糖酶抑制剂，被多项大样本高精确度结果显示试检验实其独立于降糖起着的心肌梗死及脾脏保护起着。在此剧中下，BMJ华尔街日报社、International简要拟定该机构MAGIC证词生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学宝兴养老院一齐筹划针对世界2型号大肠病高体温的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂治疗法2型号大肠病的病理实践简要》（以下简称短时间内力荐）拟定。该简要依据BMJ短时间内力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际标准化工序，以高体温价值为简要当下，与会来自世界十余个国家遗传性、大肠内、医目下病理学、老年病理学等病理病理学病理学专家和方法学家编制病理问题制订诊疗方针，并与International顶级证词合成团队收集最佳循证病理学证词。该简要的高度GIS的证词和力荐呈现方法为病理实践中都的医患上合作权衡发放了显然，而这些方法和贴将近病理的权衡模式恰显然对而今医目下外目下医生的2型号大肠病诊疗发放稳健的协助。

1、短时间内力荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂用作的促特地

本短时间内力荐适可用病理外目下医生接诊2型号大肠病高体温时，权衡否开幕SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂的病理一幕。在短时间内力荐中都，这两种酶抑制剂的可选择以后也就是说皮质醇或葡萄糖物钙准确度，而在于较宽心肌梗死及哮喘因高风险，根据高体温5年大分之一牵涉到心肌梗死、哮喘因及幸存者高风险顺利完成预期，进一步判断处方。短时间内力荐忽视，其所须要用上经本地资讯检验的受限制病理必须的2型号大肠病高风险预期框架号顺利完成较宽高风险审核（例如而今可简介China-PAR框架号）。而当未适合的高风险预期框架号或框架号不可用（如China-PAR框架号计算较为复杂，如无方法协助无法在门诊一幕运用于）时，短时间内力荐根据病理外目下医生习惯，拟定了简化版高风险分层。

无基石心肌梗死病因及慢性哮喘，且心大肠凶险因素所相当多（不最少3个）

无基石心肌梗死病因及慢性哮喘，且心大肠凶险因素所较多（3个以上）

已诊断基石心肌梗死病因（包含结核病或卒中都），且无慢性哮喘〔包含估算大肠小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃大肠排出数万人≥30 mg/24 h或胃大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性哮喘，且无心肌梗死病因

同时诊断心肌梗死病因和慢性哮喘

心大肠凶险因素所包含老年人（岁数>60岁）、未成年、高危外籍人士（亚裔、南非裔和安达卢西亚裔）、心肌梗死或哮喘因家族史、悄悄吸烟、血脂异常、皮质醇压制不全然及体温压制不全然。其中都血脂、皮质醇和体温压制不全然可简介如下国际标准：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白炎（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不全然，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温压制不全然。

短时间内力荐对于无基石心肌梗死病因及慢性哮喘的2型号大肠病高体温根据否最少3个心大肠病因凶险因素所顺利完成分成：≤3个心大肠凶险因素所的三组排斥于那些具有略低于心大肠高风险的2型号大肠病高体温，而>3个凶险因素所的三组更为排斥于那些心大肠高风险少于略低于高风险，却低于心大肠病因二级持续性的高体温。

在确认人群后，短时间内力荐分别给出5条力荐发表意见：

在无基石心肌梗死病因及慢性哮喘且心大肠凶险因素所相当多的2型号大肠病高体温中都，在权衡否加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原拮抗剂时，其所与高体温合理辩论其高风险和预见，但不原则上力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原拮抗剂（较弱力荐）。

在无基石心肌梗死病因及慢性哮喘且心大肠凶险因素所较多的2型号大肠病高体温中都，其所与高体温合理辩论高风险和预见，力荐权衡用作SGLT-2酶抑制剂（较弱力荐），而不原则上力荐GLP-1抗原拮抗剂（较弱力荐）。

在患上有心肌梗死或脾脏基石病因之一（而非同时患上心肌梗死病因或慢性哮喘）的高体温中都，其所与高体温合理辩论高风险和预见，力荐权衡用作SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原拮抗剂之一（较弱力荐）。

在同时患上有心肌梗死及脾脏基石病因的高体温中都，原则上力荐SGLT-2酶抑制剂（强劲力荐），在与高体温合理辩论高风险和预见后，也可力荐权衡用作GLP-1抗原拮抗剂（较弱力荐）。

当高体温需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂中间得出结论可选择时，权衡到GLP-1抗原拮抗剂的高风险及预见，引人注意是其给高体温所造成的用作财政负担（目前为止而今主要卫生保健外加范围内的GLP-1抗原拮抗剂多为每日1~2次皮射），更为排斥于用作SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样必须在与高体温合理辩论高风险和预见后得出结论（较弱力荐）。

“强劲力荐”特指施压（这里特指两种新型号降糖酶抑制剂）所助长的高风险和预见的区别较为明确，显着默许处方（或不处方），在大多数情况下大多数高体温均都会可选择用作（或不用作）该施压。这时，病理外目下医生至少需有趣解说处方的用以、高风险和预见以及注意事项亦可。至少当病理外目下医生找到一些特殊性情况，或高体温引人注意指出一些合理的急切时，显然不制订该力荐发表意见。

“较弱力荐”则特指施压所助长的高风险和预见并非十分明确，其衡量国际标准一般而言。例如有些高体温对终末期大肠病慢性透析的日常生活状态引人注意不能接受，而对幸存者的接受程度反而更为高。同时另一些高体温则无论如何。这种区别被称作高体温的价值观或偏爱。这时，必须病理外目下医生将酶抑制剂的高风险和预见数据客观地知悉高体温，使其在外目下医生的特指导下理性地得出结论符合自己决定。这一过程被称作医患上合作权衡——外目下医生在这一过程中都除了关注高体温的权衡本身，便三要认真转告高体温得出结论这一权衡的原因，确保高体温得出结论的权衡合理理性，而非基于不合理数据或特殊性情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 抗原拮抗剂病理其所用偏移

2、病理外目下医生如何顺利完成病理权衡 当病理外目下医生权衡否在2型号大肠病高体温中都加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原拮抗剂中都的一种时——引人注意是当皮质醇压制不佳，或患病注意到变化时（如新诊断了结核病或找到胃大肠排出数万人增大或eGFR攀升）——病理外目下医生其所合理权衡开幕这两种酶抑制剂的高风险和预见。预见不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂对高体温所助长的预见包含幸存者、非伤人性心肌梗死、细菌感染（必须透析）、因心绞痛住院和严重高皮质醇的高风险减低，同时显然助长将近2 kg的形体精确度攀升。 （2）GLP-1抗原拮抗剂的预见与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心绞痛住院的保护要强劲，而更为显然减小非伤人性卒中都的高风险，形体精确度平均减小分之一1.5 kg，日常生活精确度也有一定提高。 可用性不足之处： （1）SGLT-2酶抑制剂也显然导致生殖道感染者高风险成倍增大，未成年生殖道感染者一般而言为炎，而在男人为炎。 病理外目下医生其所合理审核用作该酶抑制剂后牵涉到生殖道感染者的高风险，并提前采取必要措施。 例如保持不稳定的每天不少于1次的都会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道感染者的体现，不可否认，其所及时到养老院就诊。 （2）用作SGLT-2酶抑制剂的高体温也有不大的几数万人牵涉到大肠病大肠脏病酸中都毒。 其所注意SGLT-2酶抑制剂相关的大肠脏病或大肠脏病酸中都毒，高体温皮质醇一般而言无显着下降时（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重受到影响。 但其所注意提醒高体温因胃肠道病因注意到腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况权衡否需暂停SGLT-2酶抑制剂的用作，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮准确度，不能因皮质醇不高而排除大肠脏病的显然性。 一旦牵涉到血酮或胃酮下降时，则根据情况采取必要的处理措施，保障高体温基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2酶抑制剂相关大肠脏病或大肠脏病酸中都毒牵涉到高风险很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低高风险高体温无需减小SGLT-2酶抑制剂的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高体温增大截肢的高风险，但在本短时间内力荐相关的系统评价中都并未得到证实，目前为止尚不足以影响病理权衡。 （4）2型号大肠病高体温用作GLP-1抗原拮抗剂的主要急切为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原拮抗剂相关胃肠道不良反其所显然通过减小进食，进而改善高体温减重和降糖的，但病理外目下医生在消除高体温对处方后引起进食减小而“营养不良”的急切同时，仍其所重视影响高体温日常生活精确度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分高体温显然造成比大肠病本身更为大的痛苦。 （5）短时间内力荐中都GLP-1抗原拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不可否认原因是由于皮射所致的用作财政负担。 本短时间内力荐在平衡高风险和预见时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原拮抗剂顺利完成的。 每周1次皮射都会可相当大减小2型号大肠病高体温对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在高体温中都存在高度异质性，具形体权衡时其所在合理了解高体温的想法后一齐得出结论权衡。 （6）以往研究曾指出GLP-1抗原拮抗剂显然与胰腺炎、胰腺癌、炎道病因和病变滤泡细胞癌的高风险增大有关，但这些不良事件牵涉到数万人很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何用作短时间内力荐

短时间内力荐的其网站版针对病理外目下医生不至少发放了GIS总结方法（visual summary），还发放了可用医患上合作权衡的MATCH-IT交互方法（）。病理外目下医生在打算向高体温力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互方法短时间内键入简要力荐发表意见及其依据。这些方法清晰易懂，病理外目下医生用作时不必像读到传统习俗简要一样，必须把具形体的力荐内容及高体温潜在的高风险和预见烂熟于心，而后便顺利完成病理实践。这些方法引人注意适合从事非大肠病专目下的医目下外目下医生和大多内目下外目下医生。

当病理外目下医生在门诊或病院接诊某一高体温时，首先确定能够人群分类，随后相对于到对其所的力荐页面。病理外目下医生可以短时间内读到针对该高体温的力荐发表意见，如必须顺利完成医患上合作权衡可以浏览者上面的证词资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种酶抑制剂之一所对其所量化的高风险和预见。随后的个形体化权衡（individual consideration）中都包含了极其不可否认实践要点（practice issue），特指出病理外目下医生在用作中都的具形体注意事项和用作小技巧。如愿意通过该短时间内力荐顺利完成医患上合作权衡，还可以进一步浏览者其网站上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp平台顺利完成简要键入。该平台可以键入简要全文，其中都的研究证词（research evidence）方法可以发放完整的证词资讯。而权衡辅助（decision aids）方法可以协助高体温更为快更为容易的理解其否开幕酶抑制剂所助长的高风险和预见，增大医患上互动不稳定的性，使在门诊诊间或病院床旁实现大肠病处方的医患上合作权衡成为显然。

4、如何忽视葡萄糖物钙和皮质醇压制 该短时间内力荐和将近些年来多项病理实践简要中都所运用于的“基于较宽高风险的权衡模式”中都，葡萄糖物钙和皮质醇监测助长的协助非常可用。在该短时间内力荐中都，皮质醇压制不十分满意至少作为心大肠病因的凶险因素所之一，可用分成无基石心肌梗死病因及慢性哮喘高体温的较宽高风险分类。那么，葡萄糖物钙和皮质醇压制否就不不可否认了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，葡萄糖物钙“这两项”（或称大幅提高个形体化压制能够）作为大肠病治疗法方案可选择依据的地位确实被较弱化了。葡萄糖物钙将近些年来已成为大肠病行政中都最不稳定的反其所皮质醇长期压制的不可否认替代起点（surrogate outcome）。但替代起点始终不是高体温不可否认的起点（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才都会并用替代起点顺利完成病理权衡。随着大量大肠病心肌梗死拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂已有大量PIO的证词，且并未找到葡萄糖物钙或其他压制特指标对其存在相当大影响。因此，目前为止所运用于的“基于较宽高风险”的治疗法方针在循证病理学上相比基于葡萄糖物钙的权衡更为可靠。如果从历史的眼光忽视大肠病的监测特指标，从依然的胃糖、空腹皮质醇到现在的葡萄糖物钙，其病理意义均具有这两项。这些替代起点的价值本身是药理学根据其与PIO的差异性赋予的，而随着人类对病理学和遗传学接触的迅速促使，这些替代特指标将迅速迭代，直到PIO可以直接特指导病理权衡。病理外目下医生和高体温其所随时意识到2型号大肠病的治疗法用以是通过持续性细菌感染改善高体温的日常生活精确度，更长高体温使用寿命，皮质醇压制本身至少是一种伎俩，而并非2型号大肠病的治疗法用以。 另一不足之处，PIO为导向的病理权衡当前可以让葡萄糖物钙退出标志着吗？答案显然否定的。本短时间内力荐中都，至少权衡到心肌梗死、脑血管、心绞痛和脾脏等替代起点，而并未权衡到大肠病的神经受到影响、眼底受到影响、大肠病相关感染者和大肠病的急性细菌感染。这些大肠病细菌感染的保健并非不不可否认，但仍缺乏一些PIO导向的证词，而在该短时间内力荐中都无法形说明了。权衡到心肌梗死病因及慢性哮喘为大肠病极其不可否认的病因财政负担举例，在根据该短时间内力荐开幕或不开幕SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂后，仍需体检葡萄糖物钙和皮质醇压制情况，并简介其他病理实践简要否开幕其他降糖酶抑制剂或皮质醇。 5、其他处方注意事项 短时间内力荐还解说了其他实践要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2酶抑制剂时可权衡多饮水，以尽量避免口干和持续性油脂。根据宾夕法尼亚州牛奶药品监督行政局（FDA）审批规章，吉马良斯列净不其所可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高体温，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高体温。如高体温已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用作SGLT-2酶抑制剂。GLP-1抗原拮抗剂其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂单独用作均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的酶抑制剂（如皮质醇或磺脲类）联用时显然都会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇这两项或接将近这两项的2型号大肠病高体温中都开幕两种酶抑制剂之一，则其所注意将有潜在低皮质醇高风险酶抑制剂的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强劲度的治疗法。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂可以有效减低2型号大肠病高体温的心肌梗死病因及慢性哮喘高风险，但也存在潜在的高风险和处方财政负担。病理外目下医生其所合理权衡高体温的实际情况及合理偏爱，合作拟定符合高体温的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原拮抗剂治疗法2型号大肠病的病理实践简要》BMJ短时间内力荐为而今医目下外目下医生在病理实践中都用上这两种酶抑制剂发放简介，并可作为医患上合作权衡的辅助方法。

病理学专家参阅

李舍予，病理学博士，复旦大学宝兴养老院遗传性葡萄糖目下所长，学士学位研究生他的学生。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学宝兴养老院中都国人循证病理学中都心循证评价与短时间内简要研究室常委/中都国人MAGIC中都心制订经理，中都华大肠病学都会肥大与大肠病学组主任委员，乐山市持续性病理学都会遗传性葡萄糖性病因防控分都会常委主任委员，乐山市病理学都会心身病理学专委都会主任委员，乐山市中医师协都会遗传性葡萄糖目下中医师分都会助理，乐山市医促都会病变及甲状旁腺病因专委都会常务主任委员，乐山市医促都会大肠病及葡萄糖性病因专委都会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文副所长，《中都国人医目下病理学》华尔街日报青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文学术论文审稿人。撰稿国家自然目下学基金、乐山市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等近些年来学术论文发表论文数十篇，曾作为病理主席牵头拟定International大肠病病理实践简要。

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编辑 | 张小龙